亚搏 张锡纯认为, 如果体质偏于少阳, 外邪正盛, 一定不能用此补药!

白虎加人参、以山药代粳米汤，是张锡纯在长期临床实践中反复强调的一张关键方子。张锡纯认为，寒温病发展到一定阶段，邪热真正进入阳明胃腑，往往会出现一边是高热、烦渴、爱喝凉水，一边却是正气已经被消耗的矛盾状态。表面看是实热，实际上人体的气和津液已经撑得很辛苦了。如果这时只看到“热”，一味猛清，往往会把人越清越虚，甚至出现危险。所以张锡纯在经典白虎汤的基础上，加了人参来扶正，又用山药代替粳米，既顾护脾胃，又不至于滋腻碍邪。这张方子的核心思想，不是单纯清热，也不是单纯补虚，而是在清热的同时，牢牢护住正气。

张锡纯在书中记录过一个让人印象非常深刻的医案，是一个十一岁的农村孩子。

正值麦收时节，家里活多，人手不够，连小孩也被拉去下地干活。孩子年纪小，体力跟不上，硬撑着劳作，结果很快病倒，出现了明显的温病症状。孩子发热、烦躁，手脚不停乱动，躺在床上怎么都安静不下来，还不断说胡话，说的内容全是下地干活的事，白天黑夜都睡不着。切脉时，虽然能摸到热象，但脉并不洪大滑利。按照张锡纯的判断，其实已经非常符合“白虎加参”的证候，但当时仍然有所顾虑。

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张锡纯当时也反思到，小儿体质偏于少阳，外邪正盛，贸然使用人参，可能会有留邪之弊。于是先试着不用人参，只用生石膏清热，再加一点蝉蜕。结果药服下去，病情几乎没有任何改善。后来家属再次来诊，说孩子服药非常痛苦，上一剂药吐了大半。张锡纯于是又换了思路，只单用生石膏，煎成清汁，让孩子慢慢温着喝，果然不再呕吐，但病依旧不见好转。

等到第三次再看时，情况已经明显加重。表面的热似乎退了一点，但孩子神志更昏沉了，说胡话更厉害，几乎已经不认人。张锡纯这时立刻意识到，问题根本不在于“热没清干净”，而在于正气已经被消耗得太厉害，如果再不用人参，病情很可能走向不可挽回的地步。于是果断改用野台参配生石膏，煎成一大碗，分多次温服。药下之后，身热重新透达出来，亚搏app官网脉象也随之回升，孩子能闭眼睡一会儿，手脚也安静了不少。

在此基础上，张锡纯又在原药渣中加入生石膏和麦冬，再煎服一次。随后孩子大便一次，颜色发黑，热邪随之而解，病情彻底好转。张锡纯在案后感慨，如果一开始就能及时在白虎汤中加入人参，病情何至于拖到如此危险的地步。这一案也成为他反复提醒后学的重要例证：用白虎汤时，一定要心里始终想着“是否该加人参”这件事。

张锡纯进一步指出，很多人误以为，只有在脉象明显虚弱时，白虎汤才需要加人参，其实这是一个很大的误区。在他的经验中，只要患者曾经劳心过度、劳力过度，或者年纪偏大，或者本身有旧病在身，又或者热已经深入阳明胃腑，脉虽然是实热，却不洪不滑，甚至跳得又快又乱，这些都说明正气已经被透支。这种情况下，如果只盯着“实热”不放，而忽视人体的承受能力，治疗就很容易走偏。哪怕脉看起来并不虚，也应当在白虎汤中酌情加入人参，以稳住全局。

在另外一些医案中，张锡纯还提到，如果寒温病发展到表里皆虚、汗出不止，但阳明胃腑里仍然有实热，这时单靠白虎加参还不够，需要再加龙骨、牡蛎来固摄心神、敛汗安阳。他曾治过一位十六岁的少年，冬天得伤寒，被前医发汗过度，结果汗出淋漓不止，人却依然里外发热，心慌不安，精神恍惚。脉象表面洪数，但一按就空。张锡纯用白虎加参，并加生龙骨、生牡蛎，一剂而愈。这类医案也说明，张锡纯治热病，从不拘泥于“清”或“补”，而是始终围绕人体整体状态来权衡。

在对待脉结代的问题上，张锡纯同样体现了极强的辨证灵活性。他非常尊重仲景用炙甘草汤治疗脉结代的思路，但也明确指出，如果外感之热很盛，单纯用补法并不合适。他曾治疗一位六十多岁的老人，伤寒数日后脉象出现结代，但仍有明显热象。张锡纯先用白虎汤清热，再在方中加入人参，并借鉴炙甘草汤的养阴思路调整用药，最终通过加大生石膏用量而收全功。自此之后，张锡纯形成了一个稳定的经验：凡是年过六旬的人，即便脉象再洪实，用白虎汤时，也一定要少量加人参，以防正气骤脱。